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Beitrittserklärung
Ich (wir) bentrage(n) die Mitgliedschaft beim
Arbeitskreis Medizingeschädigter BUNDESVERBAND e.V.

	Beiträge gelten für das laufende Geschäftsjahr (01.01. - 31.12.)
	Als ordentliches Mitglied	EUR 50,00
	Als Familie (Mutter, Vater od. Lebenspartner, Kinder bis 18 Jahre)	EUR 60,00
	Als Fördermitglied	EUR...............................*

*Hier bitte den gewählten Förderbeitrag einsetzen, mindestens jedoch EUR 50,00

Möchten Sie kostenlos im Internet über Ihren Fall berichten?	JA		NEIN
(bitte ankreuzen)

Familienname ...........................................................................		Geb.Datum ......................................................
Vorname ...........................................................................		Telefon ......................................................
Straße/Platz, Hausnummer ...........................................................................		Mobil ......................................................
PLZ, Wohnort ...........................................................................		Telefax ......................................................
Bundesland ...........................................................................		E-Mail ......................................................
Krankenkasse ...........................................................................		Beruf ......................................................
Art der Schädigung (evtl. zusätzliches Blatt verwenden) ...........................................................................		Betroffenes Körperteil ......................................................
Nur bei Familien-Mitgliedschaft ausfüllen!
Name Ehegatten/Lebenspartner ...........................................................................		ggf.auch abweich. früh. Familienname ......................................................
Vorname Ehegatte/Lebenspartner ...........................................................................		Geb.Datum ......................................................
Anzahl Kinder, Name und Geburtsdatum
1 ......................................................		2 ......................................................
3 ......................................................		4 ......................................................
Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung nicht an Dritte weitergegeben.
Einzugsermächtigung: Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass der Mitgliedsbeitrag von meinem unten aufgeführten Konto einmal jährlich abgebucht wird. Diese Bankeinzugsermächtigung kann ich jederzeit widerrufen.
Geldinstitut ....................................................
Kontonummer.................................................		Bankleitzahl ................................................
Ort, Datum ..................................................................................................................
Unterschrift ......................................................		Unterschift ......................................................
		(Ehegatte/Lebenpartner)